بررسي و درمان کم کاري خفيف تيروئيد در کودکان

کم کاري خفيف تيروئيد که کم کاري تحت باليني (subclinical Hypothyroidism) نيز ناميده مي شود، از نظر بيوشيميايي با غلظت TSH سرم بالاتر از حداکثر مقدار نرمال در حضور غلظت طبيعي T3  و T4 سرم مشخص مي گردد (1).  در دوره نوزادي، کم کاري خفيف تيروئيد با TSH سرم بين 6 تا 20 ميلي يونيت در ليتر و T4 آزاد سرم در محدوده نرمال، تعريف ميشود (2). بعد از دوران نوزادي TSH بين 5/4 تا 10 ميلي يونيت در ليتر در حضور T4 آزاد نرمال سرم دليل بر کم کاري خفيف و TSH بالاتر از 10 ميلي يونيت در ليتر، کم کاري شديد تلقي مي شود (3). بعلت تغييرات وسيع در غلظت هاي TSH سرم افراد سالم و بين روش هاي بيوشيميايي متفاوت، غلظت TSH سرم در دو نوبت جدا از هم بالاتر از حداکثر مقدار نرمال در حضور T4 آزاد نرمال دليل بر کم کاري خفيف پايدار خواهد بود (Persistent subclinical Hypothyroidism) (3). درافراد بالغ چناچه غلظت TSH سرم بيشتر از 10 mIu/L باشد ، بعلت افزايش خطر بروز علائم باليني کم کاري تيروئيد و حوادث قلبي- عروقي درمان با لوتيروکسين توصيه مي شود، در حاليکه در حضور TSH کمتر از10mIu/L، درمان به عوامل فردي بستگي دارد (4).  هيپوتيروئيديسم خفيف در کودکان از نقطه نظر اتيولوژي و سير بيماري با بالغين متفاوت است. بعلاوه هرچند هيپوتيروئيديسم باليني در کودکان با تاخير رشد فيزيکي و اختلال در فعاليت هاي عصبي- شناختي (neurocognitive) همراه است، تاثيرات کم کاري خفيف تيروئيد هنوز بطور کامل روشن نشده است. بنابراين درمان کم کاري خفيف تيروئيد در کودکان هنوز مورد مجادله بوده و به عوامل متعددي وابسته مي باشد. 

شيوع کم کاري خفيف در کودکان و نوجوانان بر اساس دومطالعه جمعيتي بزرگ بين 7/1 تا 9/2 درصد گزارش شده است (5و6) اکثر مطالعات نشان داده اند که کم کاري خفيف تيروئيد در کودکان اغلب گذرا بوده و يا ممکن است بدون  سير بطرف کم کاري باليني ، کماکان پابرجا باشد. در يک مطالعه آينده نگر 2 ساله بر روي 92 کودک مبتلا به کم کاري خفيف تيروئيد، در 3/41 درصد کودکان کم کاري خفيف تيروئيد برطرف گرديده، در 7/46 دردصد پابرجامانده و در 12 درصد آنها بطرف کم کاري باليني سير نموده است (7). بطور کلي سير طبيعي کم کاري تحت باليني يا خفيف تيروئيد به اتيولوژي آن بستگي دارد که در ادامه به شرح آنها پرداخته ميشود.

تيروئيديت هاشيموتو: يکي از شايع ترين علل کمکاري خفيف و پايدار تيروئيد در کودکان و نوجوانان است. علت زمينه اي تيروئيديت هاشيموتو هنوز بدرستي روشن نيست. چندين عامل ژنتيکي و محيطي با اين اختلال توام مي باشند. تيروئيديت هاشيموتو بخصوص در کودکاني که دچار بيماريهاي ژنتيکي از جمله سندرم Down و يا  Turner هستند و همچنين با ديگر بيماريهاي اتوايميون از جمله بيماري سلياک و ديابت نوع يک شايع مي باشد.

سير باليني تيروئيديت هاشيموتو بر اساس شدت آسيب ايميونولوژيک بسيار متغير است. عملکرد تيروئيد بهنگام بروز بيمار ممکن است طبيعي بوده و يا بصورت کم کاري باليني تيروئيد و گاهاً پرکاري تيروئيد تظاهر نمايد. در يک مطالعه گذشته نگر چند مرکزي بر روي 608 کودک و نوجوان (5/2 تا 18 ساله) بهنگام بروز بيماري 1/52 درصد عملکرد طبيعي تيروئيد داشتند، درحاليکه کم کاري خفيف و باليني تيروئيد بترتيب در 2/19 % و 2/22 % کودکان وجود داشت. (8). احتمال پيشرفت بطرف کم کاري باليني تيروئيد در کودکاني که دچار کمکاري خفيف تيروئيد از نوع اتوايميون بوده بيشتر از آنهايي است که انواع غير اتوايميون بيماري را دارند. در يک مطالعه گذشته نگر، پس از 3 سال پي گيري 4/21 درصد کودکان دچار تيروئيديت هاشيموتو دچار کم کاري تيروئيد باليني شده در حاليکه تنها 6/13 درصد از مبتلايان به هيپرتيروتروپينمي ايزوله کم کاري تيروئيد را نشان ميدادند (9).

در مطالعه آينده نگر 2 ساله ديگري ريسک هيپوتيروئيدي باليني در کودکان  مبتلا به تيروئيديت هاشيموتو 1/53 % بوده درحاليکه در کودکان مبتلا به نوع غير اتوايميون بيماري اين نسبت 1/11% بود (10). سير طولاني مدت عملکرد تيروئيد همچنين در يک مطالعه آينده نگر 5 ساله اخير، برروي 127 کودک مبتلا به کم کاري خفيف تيروئيد از نوع اتوايميون و غير اتوايميون مورد ارزيابي قرار گرفته است. درپايان اين مطالعه،  9/61 درصد از دختران دچار کم کاري خفيف از نوع غير اتوايميون ، عملکرد طبيعي تيروئيد پيدا نموده در 3/26 درصد غلظت TSH تغيير نيافته و تنها در 9/11 % کم کاري باليني تيروئيد حاصل شده بود. در مقابل،  در گروه دچار کم کاري خفيف نوع اتوايميون،  6/30 % کودکان دچار کم کاري باليني تيروئيد شده و تنها در 6/10 % غلظت TSH به محدوده نرمال برگشته بود (11).   در کودکان دچار کم کاري خفيف تيروئيد ، غلظت TSH و آنتي بادي ضد پراکسيداز تيروئيد (Tpo-Ab) در اوايل بيماري و همچنين وجود بيماري سلياک،  با افزايش خطر بروز کم کاري باليني تيروئيد همراه بوده اند (9). بعلاوه در دختران مبتلا به تيروئيديت هاشيموتو، خطر بروز کم کاري باليني تيروئيد   با سندرم Turner يا سندرم Down   بيشتر بود (11).

چـــــاقي: افزايش خفيف و ايزوله TSH همراه با مقادير نرمال يا بالاتر از حداکثر محدوده نرمال T4 و T3 آزادسرم، يافته شايعي در کودکان دچار اضافه وزن يا چاقي مي باشد و شيوع آن 7 تا 23 درصد است (12و13). تقريباً يک سوم کودکان چاق با افزايش غلظت TSH، تيروئيد هيپواکوژن در اولترا سونوگرافي غده تيروئيد دارند که مي تواند تظاهري از اختلال غده تيروئيد ناشي از خود چاقي بوده و يا اينکه مارکري از تيروئيديت اتوايميون سرونگاتيو باشد. با وجود بر اين، تيروئيديت اتوايميون بندرت بعنوان عامل افزايش مختصر TSH در کودکان چاق گزارش شده و در يک مطالعه اخير بر روي 938 کودک و نوجوانان چاق، تنها 7 درصد دچار تيروئيديت اتوايميون بوده اند (14).

از علل ديگر افزايش TSH در کودکان چاق ممکن است موتاسيون هايي در ژن گيرنده TSH ، اختلال عملکرد محور هيپوتالاموس- هيپوفيز-تيروئيد و مقاومت به هورمون تيروئيد باشند. بنظر مي رسد که مهمترين عامل مسئول افزايش TSHدر چاقي افزايش توليد proTRH  با واسطه لپتين باشد، زيرا لپتين قا دربه تحريک و تنظيم عملکرد محور هيپوتالاموس- هيپوفيز- تيروئيد است (13).

اختلال عملکرد تيروئيد و افزايش TSH در کودکان چاق اغلب با کاهش وزن به مقادير نرمال بر مي گردند لذا اين تئوري مطرح است که افزايش TSH در چاقي نتيجه چاقي است نه علت بروز آن. بعلاوه افزايش مختصر TSH در چاقي مي تواند انعکا سي از يک پاسخ تطابقي براي کاهش انرژي تبديل شونده به چربي باشد.

سندرم هاي ژنتيکي: اين مطلب بخوبي به اثبات رسيده که بيماران مبتلا به سندرم Down ريسک بالائي براي ابتلا به هيپوتيروئيديسم مادرزادي يا اکتسابي دارند (15). شيوع بالاي هيپوتيروئيديسم خفيف در بين اين کودکان از 25 تا 60 درصد گزارش شده است (16). علل زمينه اي افزايش ايزوله TSH در ميان کودکان مبتلا به سندرم Down بدرستي مشخص نشده است. علاوه بر عامل خود ايمني، ترشح نامتناسب TSH، توليد TSH با فعاليت پايين و درجاتي از غير حساس بودن غده تيروئيد به TSH مطرح شده اند (17). کم کاري خفيف در سندرم Down اغلب خودبه خود بهبود يابنده بوده و لذا ارزيابي تنظيم عملکرد تيروئيد توصيه ميگردد. تاثير درمان با لوتيروکسين در اين بيماران هنوز مورد اختلاف نظر است. در يک مطالعه اخير (18) نشان داده شده که درمان با لوتيروکسين در 2 سال اول زندگي ممکن است باعث بهبود نقطه تنظيم (set point) محور هيپوتالاموس-هيپوفيز- تيروئيد گرديده و ريسک بروز اختلال خود ايمني تيروئيد را کاهش د هد. با وجود بر اين مطالعات کنترل شده آينده نگر براي نشان دادن تاثير لوتيروکسين در سندرم Down ضروري است.

سندرم ژنتيکي ديگر که اغلب با کم کاري خفيف تيروئيد توام است، پسودوهيپوپاراتيروئيديسم نوع 1a مي باشد که يک بيماري ژنتيکي نادر ناشي از کمبود Gsa بوده و منجر به مقاومت به چندين نوع هورمون مي گردد.

کمبود و افزايش يد: کمبود و افزايش دريافت يد هر دو باعث اختلال عملکرد تيروئيد مي شوند. در کمبود متوسط تا شديد يد، ميانگين غلظت TSH سرم اغلب مختصري بالاتر از نرمال بوده در حاليکه غلظت T3 و T4 آزاد در محدود نرمال باقي مي ماند. با تشديد کمبود يد، TSH افزايش بيشتري پيدامي کند و گواتر و هيپوتيروئيدي باليني مي توانند عارض شوند.  از طرف ديگر افزايش دريافت يد نيز منجر به افزايش ميزان بروز کم کاري خفيف تيروئيد، اغلب در بيماران داراي آنتي بادي تيروئيد مثبت مي گردد (19). داروهاي حاوي يد از جمله آميودارون و متابوليت اصلي آن بنام desethylamiodaron باعث مهار آنزيم آيودو تيرونين د آيوديناز نوع 2 که T4 را به T3 تبديل مي نمايد، گرديده و لذا از عوامل شناخته شده افزايش غلظت TSH هستند (20). بعلاوه اخيراً توجه به نقش افزاش يد ناشي از مواد حاجب راديوگرافي جلب شده است. در يک مطالعه انجام شده، کودکاني که تحت راديوگرافي با ماده حاجب يد دار قرار گرفته بودند، 6/2 برابر بيشتر شانس بروز کم کاري تيروئيد را داشته، هر چند طول زمان و تاثير چنين پيامدي هنوز بدرستي روشن نيست (21). در کودکاني که بعلت ابتلا به نوروبلاستوما تحت درمان با I131-metaiodobenzylguanidin قرار مي گيرند، علي رغم تجويز پيشگيرانه يديد پتاسيم، دچار اختلال عملکرد غده تيروئيد مي شوند. شانس بروز اين اختلال در طول زمان بيشتر مي شود بنابراين در چنين کودکاني که بعد از درمان زنده باقي مي مانند، غربالگري براي بروز اختلال عملکرد تيروئيد بصورت دروه اي توصيه مي گردد (22).  ضد سرفه ها و مکمل هاي غذايي حاوي يد نيز ممکن است  باعث اختلال عملکرد تيروئيد گردند (23).

دراورها و رادياسيون يونيزان: درمان با انترفرون آلفا با اختلال عملکرد غده تيروئيد همراه بوده است. يک مکانيسم خود ايمني براي اين عارضه مطرح شده، اما اختلال غير خود ايمني غده تيروئيد نيز مي تواند با اينترفرون آلفا عارض شود (24و25).   در يک مطالعه انجام شده بر روي 61 کودکي که بعلت هپاتيت C مزمن تحت درمان با اينتر فرون آلفا و ريباويرين قرار گرفته بودند، 28 درصد دچار هيپوتيروئيديسم تحت باليني (SH) و 6/6 درصد دچار تيروئيديت خود ايمني شده که SH در4/93 درصد از کودکان مبتلا گذرا بوده درحاليکه تيروئيديت خود ايمني در 75 درصد مبتلايان تا 24 هفته بعد از قطع درمان پابرجا بوده است (25).

داروهاي ضد تشنج (فنوباربيتال، فني توئين، کاربامازپين و والپروات سديم) نيز مي توانند باعث اختلال در عملکرد غده تيروئيد گردند (26). هر چند مکانيسم واقعي بدرستي مشخص نشده اما  تسريع کليرانس هورمونهاي تيروئيد و يا تداخل با مکانيسم تنظيم ترشح TSH از غده هيپوفيز مطرح شده اند (27 و 26).

 درمان با ليتيوم نيز باعث اختلال عملکرد غده تيروئيد مي شود. شايع ترين عارضه جانبي اين دارو بروز کم کاري تيروئيد و گواتر است. ميزان شيوع هيپوتيروئيديسم ناشي از مصرف ليتيوم از 6 تا 52 درصد متغير گزارش شده است. اين اختلال ممکن است بصورت تحت باليني و يا بصورت هيپوتيروئيدي باليني باشد. هيپوتيروئيدي حاصله ممکن است با و يا بدون گواتر باشد. بعلاوه ليتيوم از طريق افزايش تيتر آنتي بادي ضد تيروئيد باعث تشديد بيماري اتوايميون زمينه اي بيمار مي شود. بنابر اين در بيماراني که تحت درمان با ليتيوم قرار مي گيرند، عملکرد غده تيروئيد بايد بدقت تحت کنترل قرار گيرد (28).

مواجه به رادياسيون هاي يونيزان چه بصورت درماني و يا بصورت اتفاقي در دوران کودکي مي تواند باعث اختلال خفيف در عملکرد غده تيروئيد شود. هر چند بروز کم کاري اوليه تيروئيد در بازماندگان از کانسرهاي اطفال يک تاثير شناخته شده است (29) ، اما شيوع کم کاري تحت باليني تيروئيد در مقايسه با کم کاري باليني تيروئيد هنوز بدرستي مشخص نيست. بروز کمکاري تحت باليني تيروئيد در 5/26 درصد کودکاني که قبل از پيوند مغز استخوان تحت رادياسيون قرار مي گيرند گزارش شده که در اکثر موارد پس از چند سال خود بخود برطرف مي گردد (30). اختلال عملکرد تيروئيد از جمله هيپوتيروئيدي تحت باليني در کودکان اوکرايني و بلاروسي بازمانده از حادثه انفجار نيروگاه اتمي چرنوبيل نيز گزارش شده است (31و32).

مختل کننده هاي سيستم آندوکرين (Endocrine Disruptors): بسياري از مختل کننده هاي سيستم آندوکرين از جمله مواد شيميايي، غذا و محصولات ديگر مي توانند با تاثير بر مراحل مختلف تنظيم توليد و ترشح هورمون تيروئيد باعث اختلال عملکرد غده تيروئيد شوند (33). مواد شيميايي پر فلورينه ،  Bisphenol A  ،   dioxin  , perchlorate، polychlorinated bephenyls و  phthalates خواص مختل کننده عملکرد تيروئيد نزد انسان را دارند (34).

کم کاري تحت باليني ايدويوپاتيک: به مواردي اطلاق مي شود که براي افزايش پايدار و خفيف TSH هيچ عامل مساعد کننده اي را نمي توان پيدا نمود.

درمان کم کاري تحت باليني تيروئيد در کودکان

راهنماي باليني انجمن تيروئيد آمريکا و انجمن تيروئيد اروپا تجويز لوتيروکسين را براي بالغيني که TSH>10mU/l داشته و همچنين در آنهايي که TSH بين 5/4 تا 10 ميلي يونيت در ليتر توام با علايم باليني کم کاري تيروئيد و يا آنتي بادي ضد تيروئيد مثبت و يا شواهدي از بيماري آترواسکلروتيک قلبي عروقي را دارند، توصيه مي کنند (35و36).

درمان کم کاري تحت باليني تيروئيد در کودکان هنوز مورد بحث است. در حقيقت اثرات بالقوه هيپوتيروئيديسم خفيف در پي آمد هاي سلامت کودکان بدرستي روشن نيست و شواهد موجود تاثير درمان را بر رشد عصبي- شناختي و فيزيکي کودکان نشان نداده است.  در چند مطالعه رشد فيزيکي در بين کودکان مبتلا به کم کاري تحت باليني اتوايميون و غير اتوايميون  تيروئيد مورد ارزيابي قرار گرفته است که اغلب آنها رشد فيزيکي طبيعي را حتي در کودکانيکه کم کاري تحت باليني طولاني مدت داشته اند، نشان داده است (39-37 و 7). بعلاوه اثرات قابل توجه بر رشد کودکانيکه بعلت کم کاري تحت باليني تيروئيد به مدت 2 سال تحت درمان با لوتيروکسين قرار گرفته بودند مشاهده نشده است(40و41). اطلاعات موجود در ارتباط با تاثير کم کاري تحت باليني بر پي آمدهاي عصبي شناختي در کودکان ضد و نقيض است. در دو مطالعه کوچک در کودکان مبتلا به کم کاري تحت باليني اختلال جزئي در فرآيند Attention گزارش شده است (42و43)، اما اطلاعات حاصل از يک مطالعه بزرگ، تواناييهاي شناختي (cognitive performance) نرمال را در کودکان دچار کم کاري تحت باليني تيروئيد نشان مي دهد (5). علاوه بر اين اخيراً در يک مطالعه موردي- شاهدي آينده نگر بين 30 کودک مبتلا به کم کاري تحت باليني ايدوپاتيک و طولاني مدت تيروئيد با گروه کنترل با عملکرد نرمال تيروئيد ، فرآيندهاي verbal performance و درجه IQ نرمال بوده اند (38).

در دو مطالعه انجام شده هيچگونه اختلال در مارکرهاي بيوشيميايي، متابوليسم استخوان ها، تراکم استخوان مهره هاي کمري و کيفيت استخواني در نزد کودکان مبتلا به کم کاري تحت باليني تيروئيد نشان داده نشده است (44و45).

اخيراً نگراني در مورد تاثير کم کاري تحت باليني تيروئيد در پي آمدهاي قلبي - عروقي در بيماران مبتلا افزايش يافته است. بنظر مي رسد که بيماريهاي عروق کرونر قلب و نارسائي قلبي در بين بالغين دچار کم کاري تحت باليني تيروئيد، بخصوص اگر مقدار TSH   بيشتر از 10 ميلي يونيت در ليتر باشد، شايع تر است (1 و4).   در غلظت هاي بالاتر  TSH حتي در کودکان نيز غلظت ليپيدهاي پلاسما افزايش نشان ميدهد (3). بعلاوه مطالعات موردي – شاهدي اخير نشان داده اند که کم کاري خفيف درمان نشده در کودکان مي تواند با  فاکتور هاي مسئول ايجادعوارض زودرس قلبي- عروقي از جمله  ديس ليپيدمي، افزايش نسج چربي احشايي، افزايش غلظت همو سيستئين، آ شکار شدن زودرس مارکرهاي اختلال عملکرد آندو تليوم عروق و اختلال تحت باليني در عملکرد بطن چپ همراه باشد ( 39و41و46) . درمان با لوتيروکسين با اثرات مفيد بر اکثر مارکرهاي بيو شيميايي مسئول عوارض قلبي-عروقي و عملکرد آندوتليوم عروقي توام بوده است(41و46). با وجود بر اين، عليرغم بروز چنين اختلال هاي تحت باليني قلبي- عروقي، اطلاعات موجود براي توصيه درمان کم کاري تحت باليني تيروئيد درتمام کودکان هنوز کافي نيستند. (3و41) و درمان بايد بر اساس شرايط فردي هر بيمار باشد. 

اولين قدم در ارزيابي کودک مبتلا به کم کاري تحت باليني تيروئيد بر رسي ساير علل افزايش TSH از جمله خطاي آزمايشگاه، نوسان دوره اي ترشح TSH ،و افزايش گذراي آن پس از بهبودي از يک بيماري غير تيروئيدي يا تيروئيديت تحت حاد خواهد بود. کم کاري تحت باليني پايدار را بايد با اندازه گيري مجدد TSH پس از  4 تا 12 هفته بعد اثبات نمود. 

در کودکان مبتلا به افزايش پايدار TSH، ارزيابي تشخيصي ضرورت دارد. در تاريخچه کودک بايد به وجود هيپر تيرو تروپينمي دوران نوزادي، شرايط اتو ايميون يا ژنتيکي، مصرف داروهايي که در عملکرد تيرو ئيد تداخل ايجاد مي کنند، مواجهه قبلي با اشعه يونيزان و کمبود آندميک يد، توجه نمود. توجه به کمکاري تحت باليني تيروئيد ، گواتر، بيماريهاي آندوکرين و اتو ايميون در فاميل کودک مبتلا نيز کمک کننده مي باشد. در معاينه باليني بايد به علائم و نشانه هاي باليني کم کاري تيروئيد ، گواتر، افزايش وزن، و نشانه هاي باليني بيماريهاي ژنتيک خاص توجه نمود. تمام بيماران از نظر وجود آنتي باديهاي ضد تيروئيد بايد بر رسي شوند. اولتراسونوگرافي تيروئيد اطلاعاتي در مورد مورفولوژي و ساختمان غده تيروئيد بدست مي دهد. اندازه گيري غلظت يد ادرار در کودکاني که در مناطق با کمبود يد آندميک زندگي مي کنند توصيه ميشود. در کودکان مبتلا به کم کاري تحت باليني تيروئيد که چاق بوده پيگمان پوستي اکانتوزيس نيگريکان و سابقه فاميلي ديس ليپيدمي دا رند، اندازه گيري ليپيدهاي سرم ضرورت دارد.

ارزيابي بعدي بيمار و تصميم به درمان به اتيولوژي ، مقدار افزايش TSH، ريسک پيشرفت به طرف کم کاري باليني، و وجود علائم و نشانه هاي باليني کم کاري خفيف تيروئيد، بستگي دارد. 

در اغلب موارد در مان با لوتيروکسين در مواردي که کودک مبتلا به کم کاري اتوايميون تيروئيد بوده ، TSH>10 mU/L  داشته و يا کم کاري تحت باليني تيروئيد توام با گواتر يا علائم باليني باشد، انديکاسيون پيدا مي کند. در کودکاني که انديکاسيون در مان را ندارند اندازه گيري هورمون هاي تيروئيد هر 6 ماه يکبار توصيه مي شود. کودکان مبتلا به سندرم ترنر و Down  بايد به دقت تحت کنترل باشند زيرا احتمال بروز اختلال پيشرونده در عملکرد تيروئيد آنها بيشتر است. درمان کمکاري تحت باليني تيروئيد همراه با ساير بيماريهاي اتو ايميون از جمله بيماري سلياک و يا ديابت نوع 1 مورد بحث مي باشد. عليرغم اينکه در يک مطالعه اخير نشان داده شده است که وجود بيماري سلياک در بيماران دچار کم کاري تحت باليني تيروئيد يک عامل پيش بيني کننده براي بروز نارسايي آشکار غده تيروئيد مي باشد(58) اما هنوز اطلاعات کافي در ارتباط با تاثير درمان زود رس با لوتيروکسين در اين کودکان وجود ندارد. 

مطالعات انجام شده در کودکان و نوجوانان مبتلا به ديابت نوع 1 اين احتمال را مطرح مي کند که کم کاري تحت باليني تيروئيد ممکن است توام با افزايش خطر بروز ديس ليپيدمي(105) و هيپو گليسمي علامت دار(106) بوده در حاليکه اختلال در رشد فيزيکي تنها در کودکان دچار  کم کاري اشکار و شديد تيروئيد حاصل شده است(91).  در غياب مطالعات طولي longitudinal)  ) در ارتباط با تاثير درمان زودرس با لوتيروکسين،تصميم براي درمان کمکاري تحت باليني تيروئيد کودکان توام با ديابت و يا بيماري سلياک هنوز مورد اختلاف نظر است. 

در تشخيص افتراقي تمام موارد از هيپر تيروتروپينمي غير اتو ايميون و بدون گواتر، مقاومت به  TSH  را بايد در مد نظر قرار داد. درمان اين موارد نيز سئوال برانگيز بوده و بستگي به سن کودک و شدت افزايش TSH دارد. درمان در موارد کم کاري آشکار تيروئيد ضروري بوده در حاليکه پي گير دقيق در موارد خفيف و بدون علامت توصيه مي شود. 

در کودکان داراي اضافه وزن يا چاق، تغيير شيوه زندگي و رژيم غذايي توصيه مي شود و عملکرد غده تيروئيد پس از کاهش وزن مجددا مورد ارزيابي قرار مي گيرد. مکمل يد در مواردي که کودک در مناطق با کمبود آندميک يد زندگي مي کند و يا اينکه دفع يد ادرار  پائين داشته باشند تجويز مي گردد. 

در کودکاني که از داروهاي تداخل کننده با عملکرد غده تيروئيد استفاده مي کنند در صورتيکه TSH>10mU/L باشد تجويز لوتيروکسين توصيه ميشود. پس از قطع داروي مسئول به منظور اطمينان از باز گشت عملکرد طبيعي تيروئيد، ارزيابي عملکرد تيروئيد ضروري است. 

در نهايت در تمام موارد از کم کاري تحت باليني غده تيروئيد کودکان که در پي گيري آنان عملکرد غده تيروئيد به محدوده نرمال بر مي گردد، ارزيابي مجدد در سنين بالاتر بخصوص در زمان نوجواني و يا بارداري ضروري است.