نگاهی به تاریخچه کمبود ید در ایران

مشكل كمبود يد و اختلالهاي ناشي از آن در بسياري از مناطق ايران به عنوان يك بيماري آندميك شناخته شده بود .بررسي اپيدميولوژيك گواتر به عنوان يكي از شاخص ها ي عمده كمبود يد،  نخستين بار در سال ۱۳۴۸ توسط انستيتو تغذیه در ايران صورت پذيرفت. یافته های به دست آمده نشان مي داد كه كمبود يد و عوارض ناشی از آن بخصوص گواتر در اكثر شهرها و روستاهاي دامنه كوههاي البرز و زاگرس شايع است. اما بعلت بی توجهی وزارت بهداری وقت به طب پیشگیری در جامعه، اقدام اساسی در کنترل آن صورت نگرفت.

در سال 1360 فعالیت های تحقیقاتی با تاسیس دفتر تحقیقات غدد درون ریز در بیمارستان آیت الله طالقانی تهران به همت دکتر فریدون عزیزی شروع شد. شناسایی و اقدام های پیشگیری کننده برای جلوگیری از بروز  کمبود ید و اختلال های ناشی از آن از اولین برنامه های پژوهشی این دفتر بود و در همین راستا گروه تحقیقاتی این دفتر با همکاری انستیتو تغذیه و صنایع غذایی ایران متشکل از دکتر مسعود کیمیاگر، دکتر جمال الدین باستانی، لیدا نوایی، دکتر فریبا غضنفری، دکتر مسعود رستگار پناه و ماه طلعت نفر آبادی به سرپرستی دکتر فریدون عزیزی یک بر رسی در منطقه شهریار واقع در 35 کیلومتری جنوب غربی تهران انجام دادند.

دکتر فریدون عزیزی

در این بررسی 66% زنان و 54% مردان مبتلا به گواتر بودند. بر رسی شیوع گواتر در سال 1363 توسط همین تیم تحقیقاتی در شرق تهران و سپس در استان کهکیلویه و بویر احمد و روستاهای واقع در مناطق کوهستانی شمال تهران و مطالعه سال 1364در بخش سی سخت شهرستان یاسوج نیز موید هیپراندمیک بودن گواتر در این مناطق بود.

دکتر مسعود کیمیاگر

مطالعات سایر محققان از جمله دکتر رضا رجبیان و دکتر محمد حسن خزایی در خراسان، دکتر غلامحسین امیر حکیمی و دکتر غلامحسین عمرانی در فارس، دکتر صالح زاهدی در خوزستان و دکتر مسعود امینی در اصفهان به شناخت بیشتر گواتر در استان های دیگر کشور کمک کرد.

به دنبال پژوهش های انجام شده، در سال 1368 تحقیقات متعددی در روستاهای شمال غربی تهران (کیگا، رندان و کشار) به بر رسی عوارض حاصل از کمبود ید در کودکان مدارس این روستاها توسط دکتر پروین میر میران، دکتر مسعود کیمیاگر، دکتر علی اصغر میر سعید قاضی به سرپرستی دکتر فریدون عزیزی صورت گرفت و رشد جسمی، شیوع گواتر و عملکرد غده تیروئید دانش آموزان مورد ارزیابی واقع شد. اکثر دانش آموزان دچار گواتر در حد هیپر آندمیک  بوده و تاخیر رشد فیزیکی و کوتاهی قد و اختلال عملکرد تیروئید در محدوده کم کاری غده تیروئید را نشان می دادند.

با توجه به هدف های برنامه کشوری در این مناطق برای اصلاح هر چه سریعتر مشکل از محلول روغنی ید دار بصورت تزریقی و خوراکی استفاده شد. تزریق یک میلی لیتر ید روغنی نیاز ید را به مدت 3 تا 5 سال و نوع خوراکی به مدت یک الی دو سال تامین می کند.

مطالعه دیگر تیم تحقیقاتی دکتر فریدون عزیزی از جمله دکتر حسین کلانی، دکتر مرتضی مهاجر، دکتر مسعود کیمیاگر و دکتر پروین میر میران در روستاهای اطراف تهران و مدرسه رازی شهر تهران در بر رسی اختلالات نورولوژیک در دانش آموزان نشان داد که نیمی از دانش آموزان مورد مطالعه دچار درجاتی از اختلال های پیرامیدال بوده و از سن پسیکوموتور و ضریب هوشی پائین تری نسبت به دانش آموزان مدرسه رازی تهران بر خوردارند.

ارائه نتایج مطالعات گسترده انجام شده به دکتر سید علیرضا مرندی وزیر وقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی سبب شد که در سال 1368 اختلال های ناشی از کمبود ید به عنوان یکی از الویتهای بهداشتی کشور شناخته شود و به منظور مقابله و کنترل آن کمیته کشوری مبارزه با اختلال های ناشی از کمبود ید در حوزه معاونت امور بهداشتی وزارت متبوع تشکیل گردد. ریاست این کمیته را دکتر فریدون عزیزی عهده دار شد و مسئولیت های اجرایی برنامه کمیته کشوری نیز به عهده دکتر ربابه شیخ الاسلام رئیس وقت دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت قرار گرفت.

پس از تشكيل اين كميته اولين بررسي ملي شيوع گواتر در سال ۱۳۶۸ از مراكز و شهرهاي بزرگ ۱۴ استان و از مناطق روستايي ۸ استان كشور انجام   شد. در اين بررسي شيوع گواتر از 12 تا 70 درصد متغیر بود.  همزمان با بررسي وضعيت موجود گواتر ,اقدامهاي لازم در مورد راهبرد تهيه  نمك يددار نيز صورت گرفت و كارخانجات توليد نمك در كشور موظف به يددار نمودن نمكهاي توليدي خود شدند.   توليد نمك يددار در سال ۱۳۷۳ اجباري شد و مصرف نمك يددار توسط خانوارهاي كشور افزايش يافت. در سال 1371 با ادغام برنانه در سیستم مرا قبت های اولیه بهداشتی کشور از پتانسیل های شبکه استفاده شد و بهورزان در برنامه های آموزشی قرار گرفتند. این اقدام سبب افزایش آگاهی و مصرف نمک ید دار توسط خانوارهای کشور شد بطوریکه طبق بررسي انجام شده در سال ۱۳۷۹، حدود ۹۵ درصد مردم مناطق شهري و ۹۲ درصد مردم مناطق روستايي كشور ازنمك يددار استفاده می نمودند.

از آنجا كه پايش هر برنامه اي براي ارزيابي موفقيت آن ضروري است ,در سال ۱۳۷۵ يعني ۷ سال پس از شروع يد رساني و ۲ سال بعد از آن كه بيش از ۵۰ درصد خانوارهاي كشور نمك يددار مصرف ميكردند، دومين پايش كشوري به منظور تعيين شيوع گواتر و ميزان يد ادرار دانش آموزان كشور انجام شد. در اين مطالعه در تمام استا نها ی كشور گواتر به صورت آندميك و يا  هیپرآندميك وجود داشت. اما بيشتر آن گواتر درجه يك بود .شيوع كلي گواتر در كل كشور ۵۸ درصد و ميانه يد ادرار دانش آموزان 200 ميكروگرم در ليتر بود.

يافته هاي بررسي سال ۱۳۷۵مبين اين واقعيت بود كه ميانه  يد ادرار دانش آموزان كشور از حداقل ميزان مطلوب توصيه شده WHO/UNICEF/ICCIDD     افزونتر است،  بنابراين برنامه  مبارزه با كمبود يد از طريق يددار نمودن همه  نمك ها بسيار مؤثر بوده و ۷ سال پس از آغاز برنامه، ميانه  يد ادرار دانش آموزان کشور در حد مطلوب قرار گرفته است،  به طوري كه در سال ۲۰۰۰ ميلادي از طرف دفتر منطقه اي مديترانه  شرقي سازمان جهاني بهداشت كشور ايران، عاري از كمبود يد  (IDD Free) اعلام شد.

  در مجموع، فعاليتهاي چشمگير جمهوري اسلا مي ايران در مبارزه با اختلالهاي ناشي از كمبود يد منجر به آن شد كه WHO/EMRO در سال ۲۰۰۱ میلادی، پژوهشكده علوم غدد درونريز و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي، دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و انستیتو تغذیه و صنایع غذایی و دفتر منطقه ای سازمان بهداشت جهانی را مسئول برگزاري دوره هاي آموزشي ساليانه پایش کمبود ید براي كشورهاي منطقه ي خاورميانه و مديترانه شرقي نمايد. اولين دوره آموزشي در سال ۲۰۰۱ میلادی با شركت ۱6 كشور از جمله تونس، لبنان، سودان، ، ليبي، اردن، سوريه، پاكستان، يمن، عمان ، مراكش، افغانستان، عراق، عربستان سعودی، امارات عربی متحده و مصر درتهران برگزارشد. دومين دوره  آموزش ساليانه درسال ۲۰۰۲ میلادی با حضور ۳۰ شركت كننده از كشورهاي منطقه در تهران برگزارگردید.

در سال ۱۳۸۰، سومين پايش كشوري گواتر در مناطق شهري و روستايي ۲۸ استان كشور انجام شد.مجریان این پروژه دکتر فریدون عزیزی، دکتر حسین دلشاد و تیم تحقیقاتی پژوهشکده علوم غدد درون ریز دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی و دکتر زهرا عبد اللهی مدیر دفتر بهبود تغذیه جامعه و همکاران از وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی بودند. شيوع كلي گواتر در كل كشور ۸/۹ درصد برآورد شد و ميانه يد ادرار دانش آموزان كشور 167 ميكروگرم در ليتر بود . بنابراين همه استا ن ها كشور مناطق عاري از كمبود يد بود. درمقايسه با دومين پايش كشوري كه در سال ۱۳۷5 انجام شد، در اين مطالعه كاهش قابل توجه گواتر به ويژه گواترهاي درجه ۲ در تمامي استانهای كشور ديده شد.

چهارمین پایش ملی در سال 1386 در دانش آموزان 30 استان کشور انجام گرفت. مجریان اصلی این پروژه دکتر فریدون عزیزی و دکتر حسین دلشاد و محققین دیگر از جمله دکتر پروین میر میران، دکتر عطیه آموزگار، دکتر یدالله محرابی، دکتر مهدی هدایتی و دکتر لادن مهران از پژوهشکده علوم غدد درون ریز و متابولیسم و دکتر زهرا عبداللهی و همکاران ایشان از دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت بودند. در این پایش نیز شیوع گواتر در دانش آموزان کمتر از 5 درصد و در 5 استان بالاتر از 10 درصد و میانه ید ادرار 140 میکروگرم در لیتر بود. میانه ید ادرار استانهای خوزستان، تهران، لرستان و آذربایجان غربی کمتر از 100 میکرو گرم در لیتر بود.  

به منظور اطمینان از کفایت ید دریافتی جامعه، پایش منظم ودوره ای وضعیت تغذیه ید جامعه در جمعیت در معرض خطر از اهمیت ویژه ای بر خوردار است. لذا در راستای اهداف برنامه ملی ، پنجمین پایش ملی در سال 1393 در کلیه استانهای کشور توسط تیم تحقیقاتی که چهارمین پایش ملی را انجام داده بودند، صورت گرفت. در این بر رسی به علت اینکه در پایش قبلی شیوع گواتر به کمتر از 5 درصد رسیده بود و تماما شامل گواتر درجه یک بود از معاینه بالینی غده تیروئید در چنین شرایطی که حساسیت لازم را ندارد صرفنظر گردید و ید ادرار 18000 دانش آموز سراسر کشور مورد اندازه گیری قرار گرفت که میانه آن 161 میکرو گرم در لیتر بود.

در مقایسه با اولین و دومین پایش ملی که در سالهای 1386 و 1375 انجام شده، نتایج سومین، چهارمین و پنجمین پایش ملی نشان میدهد که جمهوری اسلامی ایران که در سال 1380 از سوی سازمان بهداشت جهانی بعنوان منطقه عاری از کمبود ید اعلام گردیده، با حفظ شاخص های مصرف نمک ید دار، میانه ید ادرار و در صد شیوع گواتر از جمله معدود کشورهای جهان است که برنامه پیشگیری و حذف اختلال های ناشی از کمبود ید را بصورت مستمر، علمی و با موفقیت اجرا نموده و بصورت ادواری آن را ارزیابی می کند.

بر اساس برخی از مطالعات انجام شده در مناطق مختلف دنیا، علیرغم کفایت ید دریافتی جامعه خانم های بار دار دچار کمبود ید هستند، لذا در سال 1393 پژوهشی طراحی گردید تا وضعیت موجود را در زنان باردار ایرنی که منطقه عاری از کمبود ید است ، پس از یک دهه دستیابی به شاخص های مطلوب سازمان بهداشت جهانی در مبارزه با کمبود ید، مورد ارزیابی قرار دهد. در این پژوهش تعداد 1200 خانم باردار از 12 استان کشور مورد بر رسی قرار گرفتند. میانه غلظت ید ادرار زنان باردار 87 میکرو گرم در لیتر بود.  4/21 درصد دچار درجات مختلفی از اختلال عملکرد تیروئید بوده و 9/9 درصد دچار هیپوتیروکسینمی ایزوله بودند. طبق معیار سازمان بهداشت جهانی میانه ید ادرار 100 تا 200 میکروگرم در لیتر موید دریافت کافی ید در مردان و زنان غیر باردار بوده اما در طول بارداری بعلت افزایش نیاز به ید و افزایش کلیرانس کلیوی ید، میانه ید ادرار 150 تا 250 میکروگرم در لیتر مطلوب تلقی می شود.  نتایج این بر رسی نشان داد که علیرغم دریافت ید کافی جمعیت عمومی کشور، زنان باردار ایرانی دچار کمبود متوسط ید بوده و نیاز به مکمل ید رسانی در دوران بارداری دارند.

در سال 1393 شرکت دانش بنیان پژوهشکده علوم غدد درون ریز دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی با همکاری شرکت داروسازی درسا دارو اقدام به فرآوری و تولید قرص های یدوفولیک نمودند که حاوی 500 میکروگرم اسید فولیک و 150 میکروگرم ید بود. مصرف این دارو ازحداقل سه ماه قبل از بارداری تا پایان ماه سوم بارداری و پس از ماه سوم، مصرف کپسولهای مولتی ویتامین پره ناتال حاوی 150 میکرو گرم ید تا پایان شیردهی توصیه گردید.

تلاشهای قابل تحسین معاونت بهداشتی و دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی، از سال 1394 مصرف همگانی قرص یدوفولیک را برای تمام خانم های باردار کشور در برنامه کاری خود قرار دادند.

در سال 1396 یعنی 2 سال بعد از مصرف همگانی قرص یدو فولیک توسط زنان باردار ایرانی، ارزیابی عملکرد یدو فولیک بر عملکرد تیروئید و میانه غلظت ید ادرار زنان باردار طی یک مطالعه مقطعی در همان 12 استان مورد مطالعه در پژوهش اول، صورت گرفت. میانه ید ادرار در این مطالعه 188 میکروگرم در لیتر و شیوع اختلا لهای عملکرد تیروئید 8/11 درصد بود و میزان هیپوتیروکسینمی ایزوله نیز به 6/0 درصد کاهش یافته بود.

نتایج این بررسی نشان میدهد که مکمل یاری ید با تجویز حداقل 150 میکروگرم ید خوراکی در طی بارداری، می تواند از کمبود ید و عوارض ناشی از آن در مادر و جنین جلوگیری نماید.

کلام آخر اینکه همکاری و همدلی جمع عظیمی از فرهیختگان و پژوهشگران کشور، عزم و اراده ملی ادارات ذیربط در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت صنایع و جهاد کشاورزی، همت والای کارکنان و کارشناسان مسئول تغذیه، بهداشت محیط و اداره نظارت بر مواد غذایی و آزمایشگاه کنترل غذا و داروی استانها، مشارکت مستمر دانشگاه های علوم پزشکی کشور و ادارات آموزش و پرورش و مدارس سطح کشور و در یک کلام تجلی زیبای عزم ملی و همکاریهای درون و برون بخشی، حذف اختلال های ناشی از کمبود ید را در مدت کمتر از یک دهه از شروع برنامه در کشور موجب گردید.

 تصاویر و اسامی برخی از افرا دکه در پایش های ملی و منطقه ای اختلال های ناشی از کمبود ید  در ایران فعالیت داشته اند