بيماريهای تيروئيد در سالمندان و نکاتی بسیار مهم

محدوده سنی بالاتر از 65 سال سالمند تلقی می شود. 4/6 درصد  (حدود 6 میلیون نفر) از جمعیت 83 میلیونی ایران در سنین بالاتر از 65 سال بوده و 9/9 درصد (حدود 5/8 میلیون نفر) بالای 60 سال هستند.

چه تغییراتی با گذشت سن در غده تیروئید ایجاد می شوند؟

با گذشت سن بتدریج نسج تیروئید دچار فیبروز شده و آتروفی پیدا می نمایدکه نتیجه آن کاهش حجم و اندازه غده تیروئید بوده بطوریکه غده تیروئید افراد سالمند در معاینه بالینی معمولا قابل لمس نیست.   بعلت محدودیت نمک مصرفی دریافت ید افراد سالمند از طریق نمک ید دار کاهش پیدا می کند. از طرف دیگر بعلت وجود مشکلات گوارشی و سوء جذب ، مقدار جذب گوارشی ید نیز کاهش می یابد. برداشت ید در گردش خون توسط غده تیروئید نیز در سالمندان پائین است. در مجموع این تغییرات منجر به کاهش تولید هورمون تیروکسین(T4) می شوند. اما با توجه به اینکه تبدیل T4 به T3 در محیط بعلت کاهش فعالیت آنزیم دآیودیناز در سالمندان، کاهش می یابد سطح خونی هورمون T4 در محدوده طبیعی باقی مانده اما سطح خــونی هــورمون T3 ممکن است کاهش نشان دهد. سطح خــونی هورمون تیرو تروپین (TSH) که از غده هیپوفیز ترشح می شود و باعث تحریک غده تیروئید می گردد با گذشت سن کمی افزایش پیدا می کند. محدوده طبیعی این هورمون در افراد کمتر از 40 سال بین 4/0 تا 5/4 میلی یونیت در لیتر بوده اما پس از 40 سالگی افزایش تطابقی آن شروع شده و به ازای هر یک دهه افزایش سن، مقدار 3/0 میلی یونیت در لیتر به حداکثر مقدار طبیعی آن افزوده می شود، بطوریکه پس از 80 سالگی حداکثر مقدار طبیعی هورمونTSH بین 5 تا 8 میلی یونیت در لیتر در نظر گرفته می شود.

بیماری های تیروئید در سالمندان کدامند؟

بیماریهای تیروئید محدودیت سنی نداشته و در هر سنی ممکن است بروز نمایند. بطور کلی بیماریهای تیروئید ناشی از اختلال در عملکرد غده تیروئید( پرکاری و یا کم کاری تیروئید)، التهاب تیروئید (تیروئیدیت ها) و یا تومورهای آن(گره های خوش خیم و سرطانها) هستند. شیوع تومورهای تیروئید ( خوش خیم و بدخیم)، کم کاری تیروئید و بیماریهای خود ایمنی تیروئید ازجمله تیروئیدیت هاشیموتو با افزایش سن زیاد می شود. گواتر های ناشی از کمبود ید نیز در مناطقی که هنوز دچار کمبود ید هستند در سالمندان می تواند شایع باشد. خوشبختانه با کنترل کمبود ید در کشور ما در طی دودهه اخیر امروزه اختلال های ناشی از کمبود ید در جامعه ایرانی بخصوص در سالمندان بسیار نادر است.

پرکاری غده تیروئید( تیروتوکسیکوز)

ناشی از افزایش هورمون تیروئید در گردش خون است. شایع ترین علت آن بیماری خود ایمنی بنام بیماری گریوز می باشد اما در سالمندان گواتر های چند گره ای پرکار شیوع بیشتری دارند. بطور کلی شیوع پر کاری بالینی تیروئید در سنین کمتر از 60 سال کمتر از 1 در صد بوده اما بعد از 60 سالگی به حداکثر 2 درصد می رسد. شیوع پرکاری تحت بالینی تیروئید ( TSH پائین تر از حداقل مقدار طبیعی در حضور مقادیر طبیعی هورمون های تیروئید) در سالمندان بیشتر بوده و به 3 تا 8 درصد میرسد. شانس سیر به طرف پرکاری بالینی تیروئید در این افراد حدود 1 در صد در سال است. افراد سالمند نسبت به بروز پرکاری غده تیروئید ناشی از دریافت ید بیش از حد مورد نیاز حساس تر میباشند و دچار نوعی از پرکاری تیروئید بنام بیماری جاد-بازدو (Jod-Basedow) می گردند. حداکثر شیوع پرکاری تیروئید بین 20 تا 30 سالگی است اما 10 تا 15 درصد مبتلایان به پر کاری تیروئید سن بالاتر از 60 سال دارند.

علائم:  تظاهرات بالینی پر کاری غده تیروئید در سالمندان با سنین دیگر کاملا متفاوت بوده و اغلب گمراه کننده است. در سالمندان نشانه های بارز پر کاری غده تیروئید فقط در یک سوم بیماران دیده می شود و بقیه بیماران با تظاهراتی چون افسردگی، خستگی مزمن، تغییر در اجابت مجاز، بی تفاوتی، ضعف، تحلیل عضلانی، کاهش وزن، لاغری سریع و بیش از حد که گاهی با سرطان اشتباه می شود، مراجعه می کنند. یبوست ( به جای اسهال)، بی اشتهایی( بجای پرخوری)، خستگی ، رخوت و بی تفاوتی ( بجای تحریک پذیری)، فرو افتادگی پلک ( به جای بیرون زدگی چشم)و عدم وجود تیروئید بزرگ(گواتر) تابلوی بالینی پرکاری تیروئید در سالمندان را گمراه کننده می کنند. برخی از بیماران سالمند مبتلا به پرکاری غده تیروئید با بی قراری و اختلال سطح هوشیاری بروز می کنند که اصطلاحا آنسفالوپاتی تیرو توکسیک نامیده می شود. تاثیر پرکاری تیروئید بر سیستم قلبی-عروقی در افراد سالمند بصوررت اختلال در ضربان قلب(آریتمی) از جمله فیبریلاسیون دهلیزی، درد قفسه صدری و یا نارسایی احتقانی قلب است. ضعف و خستگی، بی قراری، اختلال حواس، زوال عقلانی و ضعف عضلانی در اثر تباهی الیاف عضلانی از علائم غیر اختصاصی پرکاری تیروئید در سالمندان بوده و اغلب با تغییرات ناشی از سالمندی اشتباه می شوند. درنگ پلک در این سنین پدیده شایعی نیست. بطور کلی علائم چشمی بیماری گریوز بعنوان یک علت پرکاری در سالمندان، کمتر شایع است اما در مواردیکه ضایعات کلاسیک چشمی گریوز وجود داشته باشد پیش آگهی آن بدتر از سنین دیگر است. اساسا تظاهرات چشمی بیماری گریوز در خانم ها و جوانان شایع تر بوده ولی در مردها و سالمندان شدیدتر و بد عاقبت تر است. در پرکاری تحت بالینی تیروئید بیمار معمولا فاقد علائم بالینی منتسب به پر کاری تیروئید است. اهمیت پرکاری تحت بالینی تیروئید در عوارض بالقوه آن ازجمله سیر به طرف پرکاری بالینی، فیبریلاسیون دهلیزی، تحلیل توده استخوانی و بروز استئوپروز به ویژه در زنان بعد از یائسگی و تظاهرات عصبی-روانی آن است.

تشخیص:   تشخیص پرکاری تیروئیـــد در سالمنــــــدان از نظر آزمون های آزمایشگاهی مانند سنین دیگر است. کاهش TSH به کمتر از حد اقل طبیعی توام  با افزایش T3,T4 به بالاتر از حداکثر مقدار طبیعی برای سنین سالمندی،  موید پرکاری بالینی تیروئیــــد است. چنــــانچه TSH کاهش یافتــه با مقادیر طبیعی T3,T4 همرا ه باشد ، پرکاری تحت بالینی تیروئید مطرح می شود.

درمان:  در سالمندان درمان پر کاری تیروئید می تواند قرص متی مازول ویا تجویز ید رادیو اکتیو باشد. قبل از تجویز ید رادیو اکتیو ، بیمار باید با مصرف داروهای ضد تیروئید( مثل متی مازول) برای مدت چند هفته از حالت پرکاری خارج شود. بیش از 80 درصد بیماران چند هفته تا چند ماه دچار کم کاری تیروئید می شوند که باید برای تمام عمر از قرص تیروئید استفاده نمایند. عمل جراحی برای خارج نمودن غده تیروئید بعلت وجود بیماریهای غیر تیروئیدی ازجمله بیماریهای قلبی-ریوی در سالمندان که خطر جراحی را زیاد می کنند تو صیه نمی شود. در صورت وجود گواتر بزرگ که اثرات فشاری ایجاد نموده و یا بیمار دچار گره مشکوکی در غده تیروئید باشد ، انجام عمل جراحی تیروئید توصیه می شود.

کم کاری غده تیروئید( هیپوتیروئیدیسم)

شیوع کم کاری غده تیروئید با افزایش سن بیشتر می شود.  کم کاری تیروئید بطور واضح در افراد مسن شایع تر از افراد جوان بوده بطوریکه 7درصد سالمندان دچار کم کاری بالینی تیروئید بوده و از هر 4 فرد مسن یک نفر کم کاری تحت بالینی یا نهفته غده تیروئید دارد.

بیماری خود ایمنی تیروئید از جمله تیروئیدیت هاشیموتو شایع ترین علت کم کاری تیروئید در سالمندان است. بروز کم کاری بعد از درمان با ید رادیواکتیو یا عمل جراحی تیروئید برای پرکاری ویا سرطان های تیروئید، از دیگر علل مسئول هستند. مصرف داروهایی مثل آمیودارون و یا لیتیوم که در سالمندان شایع است میتواند باعث کم کاری شود.

علائم:  تظاهرات بالینی کم کاری تیروئید غالبا غیر اختصاصی و گمراه کننده است و گاهی افتراق آن از پیری طبیعی مشکل است. خستگی، بی حالی، ضعف عمومی، کندی ذهن و ضعف قوه ادراک و شناخت، خواب آلودگی، احساس سرما، خشکی پوست، یبوست و ضعف شنوایی از شایع ترین علائم کم کاری تیروئید در سالمندان می باشند. گاهی ورم صورت و پلک ها، ورم عضلانی، افســـردگی    ، کاهش حس سطحی (پارستزی) و تاخیر در رفلکس های عمقی تشخیص را آسان تر می کنند. تظاهرات قلبی مریوط به کم کاری تیروئید در سالمندان شایع تر از سایر سنین است. در سالمندان تنها 10 تا 20 درصد موارد کم کاری غده تیروئید با معاینه بالینی تشخیص داده می شود و لذا انجام آزمون های تیروئید از اهمیت بیشتری بر خوردار است.

تشخیص: ممکن است کم کاری تیروئید در سالمندان با پیری طبیعی، بیماری پارکینسون، افسردگی و یا آلزایمر اشتباه شود. بنا بر این اندازه گیری مقادیر TSH و T4 سرم ، دو آزمون کلیدی برای تشخیص کم کاری تیروئید هستند. در کم کاری بالینی مقدار TSH بالاتر و مقدار T4 کمتر از حداکثر و حداقل مقادیر طبیعی خود هستند. TSH افزایش یافته توام با T4 در محدوده طبیعی موید کم کاری تحت بالینی تیروئید می باشد.

درمان: کم کاری تیروئید در اکثر موارد دائمی بوده و لذا بیمار برای تمام عمر خود نیاز به دارو دارد. درمان انتخابی در درمان کم کاری تیروئید قرص لوتیروکسین می باشد.  در سالمندان بعلت وجود همزمان بیماریهای قلبی – عروقی، تجویز لوتیروکسین با تشدیدو تسریع سوخت و ساز بدن ممکن است خطر ناک باشد. در این گروه سنی معمولا درمان با مقادیر پائین دارو ( 25 میکرو گرم در روز ) شروع شده و هر 4 تا 6 هفته مقدار 25 میکرو گرم به دوز درمانی اضافه میشود تا به دوز مناسب که معمولا 100 میکرو گرم در روز   است برسیم.