کمبود ید اپیدمی پنهان و راهکارهای پیشگیری از آن

در مورد اکولوژی ید و کمبود آن باید گفت که ید یک عنصر شیمیایی از گروه هالوژنها بوده که بصورت مولکولی حاوی دو اتم ید (I₂)  و به شکل یون آیوداید (Iodide) در طبیعت موجود است. منشا اصلی ید جلبکها و فیتو پلانکتونهای دریایی هستند. این موجودات گازهای ارگانیک ید دار بنام متیل آیوداید (Methyl Iodide) از خود آزاد نموده که پس از ورود بداخل آب دریاها و اقیانوسها سر انجام از سطح آب تبخیر و وارد اتمسفر می شوند. سالانه حدود 400000 تن ید از این طریق به اتمسفر اضافه می گردد. متیل آیوداید (( CH₃I,CH₂I₂  در اتمسفر تحت اثر تابش نور خورشید به ید غیر آلی تبدیل گردیده و بصورت قطرات ریزی( ائروسل) در جو زمین پراکنده می شود. ریزش باران و یا رسوب مستقیم این قطرات ید را مجددا به زمین و آب دریاها و اقیانوس ها بر می گرداند. در مقایسه با یدی که کره زمین از راه تبخیر از دست می دهد ید کمتری از اتمسفر به زمین بر می گردد. لذا با توجه به اینکه هیچ منبع طبیعی دیگری برای جایگزینی آن وجود ندارد کمبود ید در خاک پایدار خواهد بود.    ید در پوسته زمین ذخیره شده و از نظر فراوانی شصت و یکمین عنصر شیمیایی موجود در آن محسوب می گردد. ریزش باران و جاری شدن سیلاب باعث شستشوی پوسته زمین و سرازیر شدن آن از مناطق مرتفع به سمت مناطق کم ارتفاع و نهایتا به داخل آب دریاها و اقیانوس ها می گردد. نتیجه این چرخه کاهش ید مناطق مرتفع و کوهستانی زمین خواهد بود و تمام گیاهانی که در چنین خاکی رشد می کنند کمبود ید خواهند داشت. انسانها و حیوانات نیز که بطور کلی از منابع غذایی رشد نموده در این خاک ها تغذیه می شوند با کمبود ید روبرو خواهند بود . میزان ید موجود در گیاهان رشد نموده در خاک های با کمبود ید 10 میکروگرم به ازای هر کیلو گرم وزن خشک آنها بوده در حالیکه این مقدار برای گیاهان رشد نموده در خاک هایی که ید کافی دارند به 1000 میکروگرم به ازای هر کیلو گرم وزن خشک آنها می رسد. 

   ید یک عنصر اساسی برای تولید هورمونهای تیروئید و رشدونمو مغز انسان و حیوانات بوده و کمبود آن یک معضل قدیمی نوع بشر و یکی از شایع ترین علل قابل پیش گیری آسیب مغزی در دنیای امروزی تلقی میشود. اهمیت بیولوژیکی ید شرکت در ساختمان هورمون های تیروئید (T3 , T4 ) است. هورمونهای تیروئید در تنظیم متابولیسم بیشتر سلول های بدن و همچنین در رشد و نمو فیزیکی و تکامل سیستم عصبی انسان و حیوانات نقش حیاتی دارند. کمبود ید عملکرد تیــروئیـد را دچار اختلال نموده و بر حسب اینکه این کمبود در چه زمانی حاصل شود و نیز بر اساس شدت کمبود آن عوارض و تغییرات حاصله را تحت عنوان اختلا لهای ناشی از کمـبود ید (Iodine Deficiency Disorders = IDD )   تقسیم بنــــدی می کنند.

مقدار ید موجود در بدن بسیار اندک (15 تا 20 میلی گرم) می باشد.  نیاز روزانه توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت برای رشد طبیعی در گروه های سنی مختلف در جدو ل 2 آمده است.

بروز تظاهرات بالینی انواع مختلف اختلال های ناشی از کمبود ید بستگی به شدت‘ طول مدت و دوران زندگی فرد دارد.  شایعترین تظاهر بالینی کمبود ید در جهان گو اتر آندمیک و در نوع شدید خود کرتینیسم می باشند :

گواتر آندمیک: به بزرگ شدن غده تیروئید در بیش از 5 درصد کودکان 6 تا 12 ساله یک منطقه اطلاق می شود.  اکثر مناطق کوهستانی دنیا جز نواحی دچار گواتر آندمیک بوده و یا هستند. تا دو دهه قبل در اکثر شهر ها و روستا های کشور ایران بخصوص در دامنه جبال البرز و زاگرس نیز گواتر آندمیک بسیار شایع بود.  

  هر چند ارتباط بین کمبود ید و بروز گواتر آندمیک بخوبی شناخته شده اما عوامل گواتروژن دیگری نیز ممکن است در برز آن موثر باشند. گواتروژنها معمولا زمانی فعال هستند که دریافت ید محدود بوده و یا اینکه به مدت طولانی مورد مصرف قرار گیرند.

کرتینیسم آند میک :  اولین بار توصیف گواتر و کرتینیسم در دوران رنسانس صورت گرفت. در سال 1754 میلادی واژه ″ کرتن ″ در دائره المعارف Diderot با عنوان شخص کودن و ابله که کر و لال بوده و گواتر آویزانی در ناحیه جلو گردن دارد  توصیف گردید، که در سوئیس ،جنوب فرانسه و شمال ایتالیا شیوع قابل توجه ای داشت. بعد از توصیف ، شناسایی و کنترل کرتینیسم در طول قرن هفدهم تا نوزدهم،این مشکل به فراموشی سپرده شد تا اینکه در سال 1908 میلادی McCarrison  دو نوع از کرتینیسم آندمیک را از کوهستان های Karakoram ( پاکستان فعلی ) توصیف نمود و در دهه 1960 نیز این عارضه مجددا از مناطق مختلف جهان از جمله آمریکای لاتین، آفریقا ،چین، اندونزی و گینه نو گزارش گردید.

ارزیابی کمبود ید در جامعه

چهار روش برای ارزیابی وضعیت ید جامعه وجود دارند  : غلظت ید ادرار (Urinary Iodine Concentration= UI)  ، میزان شیوع گواتر ، اندازه گیری TSH سرم و  اندازه گیری غلظت تیروگلو بولین سرم . این شاخص ها مکمل یکدیگر بوده بطوریکه غلظت ید ادرار شاخص حساسی برای میزان ید دریافتی اخیر (چند روز )  و غلظت تیرو گلوبولین  نشان دهنده مقدار ید دریافتی در طی چند هفته تا چند ماه اخیر می باشنددر حالیکه  تغییر در اندازه و شیوع گواتر انعکاسی از میزان ید دریافتی برای مدت طولانی ( ماه ها تا سال ها  ) است.

روش های پیشگیری از اختلالهای ناشی از کمبود ید

یک برنامه پیشگیری موفق , علاوه بر کاهش شیوع گواتر و دیگر عوارض ناشی از کمبود یدو نهایتا صرفه جویی در هزینه های درمانی و نگهداری افراد عقب مانده ذهنی باعث توانمندی مردم منطقه, ارتقائ سطح سلامت و آموزش پذیری آنان, افزایش تولید در بخش کشاورزی و سرانجام افزایش در آمد سرانه آنها می گردد.  یکی از مهمترین هدف های برنامه های بهداشت جهانی در مناطق مختلف کنترل کمبود ید و کاهش شیوع گواتر آندمیک به کمتر از 5 درصد و افزایش ید دفعی ادرار دانش آموزان به بیش از 100 و زنان باردار به بیش از 150 میکرو گرم در لیتر است . با افزودن ید به نمک و مواد غذایی در بسیاری از کشورهای اروپایی و آمریکای شمالی و همچنین کشور ایران در بین کشورهای واقع در مدیترانه شرقی و شمال آفریقا‘ مشکل کمبود ید حل شده است. با وجود پیشرفت های قابل توجه هنوز تعداد قابل توجهای از کشورها بخصوص در قاره آفریقا دچار کمبود ید هستند. .  

روش 1) ید دار کردن نمک: نمک یُددار نمک خوراکی است که به آن ید افزوده‌اند. نمک ید دار موثر ترین راه تامین ید محسوب می شود و قدیمی ترین , مناسب ترین و کم خرج ترین روش , جهت پیشگیری از اختلا لهای ناشی از کمبود ید بشمار میرود.   مزیت نمک ید دار آن است که صرفنظر از وضعیت اقتصادی و اجتماعی،توسط تمام اقشار جامعه و در تمام فصول سال تقریبا به یک نسبت مورد استفاده قرار می گیرد. مصرف منظم نمک ید دار می تواند نسل حال و آینده را در برابر نتایج مصیبت بار کمبود ید حفاظت نماید. همه اقشار مردم اعم از جوان, پیر , سالم یا بیمار نیاز مداوم به ید دارند. زنان باردار و مادران شیرده بخصوص نیاز مبرم به ید در طی بارداری و شیردهی خواهند داشت که ممکن است حتی با مصرف منظم و روزانه نمک ید دار تامین نگردد و نیاز یه مکمل ید در این دوران باشد.  روش ید دار کردن نمک ساده و موثر است و هزینه زیادی ندارد. کشورهای اروپایی و امریکای شمالی از دهها سال قبل با افزودن ید به نمک و مواد غذایی دیگر توانسته اند بطور موثری از عوارض ناشی از کمبود ید در جوامع خود جلو گیری کنند. ید دار کردن نمک در ایران از اواخر دهه 70 شروع شد و در طی 3 دهه مصرف همگانی نمک ید دار توسط خانوارهای ایرانی, معظل کمبود ید در ایران تحت کنترل در آمده بطوریکه در سال 2000 میلادی جمهوری اسلامی ایران از طرف سازمان بهداشت جهانی بعنوان اولین و تنها کشور عاری از اختلا ل های ناشی از کمبود ید در منطقه شناخته شد.

 ید به دو صورت شیمیایی یدور پتاسیم   و یدات پتاسیم  به نمک اضافه می شود. یدور ارزانتر بوده اما فرار است. یدات پتاسیم مقاومتر و پایدار تر بوده و در مواردی که نمک تولیدی در معرض حرارت و رطوبت قرار می گیرد و نیز هنگامی که به مدت طولانی پس از تولید ذخیره می شود , مناسبتر است.  با در نظر گرفتن مصرف روزانه حدود 10 تا 15 گرم نمک و از دست رفتن مقداری از ید از مرحله تولید تا مصرف، افزودن 20 تا 40 میلی گرم ید به هر کیلو گرم نمک تولیدی، مقدار مورد نیاز 150 میکرو گرم ید در روز را تامین می نماید. مصرف زیاد نمک باعث افزایش فشار خون شریانی , بیماریهای قلبی عروقی , پوکی استخوان و بیماریهای دیگر میشود.  با توجه به اینکه حداکثر میزان نمک مصرفی روزانه افراد توسط سازمان بهداشت جهانی 5 میلی   گرم در روز توصیه شده است ید دار کردن نمک در ایران باید مورد تجدید نظر قرار گیرد تا با مصرف حد مجاز نمک ید مورد نیاز بدن تامین گردد.

 اخیرا مصرف نمک دریا از سوی افراد غیرکارشناس و غیر مسئول به مردم توصیه می شود. نمک دریا به نمک حاصل از تبخیر آب دریا گفته می شود. این نمک، تصفیه نشده و دارای انواع ناخالصی ها از جمله فلزات سنگین است که خطر سرطانزایی آنها به اثبات رسیده  است. نمک دریا منبع خوبی از ید نمی باشد چون در هنگام خشک کردن نمک ، ید تبخیر شده و از دست می رود , بنابراین علاوه بر ناخالصی میزان ید آن کم یا حتی فاقد ید بوده و نیاز روزانه ید بدن را تامین نمی کند. هر چند نمک دریا حاوی مواد معدنی از جمله فلوئور و پتاسیم است اما با توجه به این که در مصرف مقادیر زیاد آن، این املاح تامین می شوند، این ویژگی نمک دریا بسیار کم اهمیت بوده و ارزش کاربری ندارد. درحالیکه در نمک ید دار تصفیه شده  ، مواد زاید مثل گچ ، آهک و فلزات سنگین شامل سرب ، آرسنیک که برای سلامتی مضر هستند و عامل سرطانزا شناخته شده اند جدا می شوند ولی در نمک دریا این مواد مضر همچنان وجود دارد و وقتی این املاح زیاد دریافت شوند روی جذب سایر ریز مغذیها مانند آهن اثر می کنند و باعث کاهش جذب آن می شوند . یکی از مزایا و خاصیت های خوب نمک تصفیه شده یددار این است که روی طعم و مزه غذا اثری ندارد . اما نمک دریا به خاطر داشتن املاح دیگر روی طعم غذا اثر می گذارد. در صورتی نمک دریا می تواند مصرف خوراکی داشته باشد که در قالب استانداردهای موجود، مجوز تولید و پروانه ساخت از وزارت بهداشت گرفته باشد.

برای حفظ ید در نمک یددار، باید نمک را در مدت کمتر از یک سال مصرف کرد، آن را دور از نور و رطوبت، و در ظرف‌های در بستهٔ پلاستیکی، چوبی، سفالی و یا شیشه‌ای تیره نگهداری کرد. همچنین هنگام پخت غذا، بهتر است نمک در انتهای پخت اضافه شود تا ید آن تا حد امکان حفظ شود.

خلاصه اینکه :

  " نمک ید دار در همه جا, توسط همه کس و برای همیشه باید بجای نمک معمولی و غیر ید دار مصرف شود."

روش 2) محلول روغنی ید دار :  محلول روغنی ید دار (Lipiodol)  اولین بار برای اصلاح کمبود ید در گینه نو مورد استفاده قرار گرفت.  Buttfield  و Hetzel نشان دادند که یک تزریق 4 میلی لیتری از محلول روغنی ید دار باعث اصلاح کمبود ید برای یک دوره زمانی 5/4 ساله می گردد. مطالعات گسترده ای در ارتباط با تاثیر محلول روغنی ید دار در اصلاح و پیشگیری از بروز اختلا لهای ناشی از کمبود ید در آمریکای لاتین ،آفریقا ،آسیا و اروپای شرقی صورت گرفته است.  بیش از 20 میلیون تزریق محلول روغنی ید دار بدون عوارض جانبی قابل توجه به استثنای موارد نادر از ایجاد آبسه در محل تزریق از سال 1974 تا کنون صورت گرفته است. بعلت مشکلاتی که برای تزریق محلول روغنی ید دار از جمله هزینه سرنگ ،وجود افراد آشنا به تزریقات و احتمال انتقال آلودگی از جمله ایدز وجود دارد ، استفاده از کپسول های خوراکی حاوی محلول روغنی ید دار ترجیح داده می شوند . طول اثر تجویز خوراکی محلول روغنی ید دار با همان مقدار تزریقی، حدود 2 سال خواهد بود.

استفاده از محلول روغنی ید دار زمانی که سایر روش های ید رسانی غیر موثر و یا امکان پذیر نباشند ضرورت پید ا میکند. در واقع این روش یک اقدام فوریتی تا تثبیت برنامه ید رسانی همگانی با نمک ید دار محسوب می گردد.

اسثفاده از نان های ید دار شده که در ایالت تاسمانیای استرالیا و کشور روسیه مورد استفاده قرار گرفته و همچنین ید دار نمودن آب آشامیدنی نیز از دیگر راه های ید رسانی هستند‘ اما با توجه به مشکلاتی که هر یک از این دو روش در مناطق جغرافیایی مختلف دارند، مورد استقبال مجامع بین المللی قرار نگرفته اند.

دکتر حسین دلشاد

فوق تخصص غدد درونریز و متابولیسم

رئیس دفتر تحقیقات ریز مغذیها

پژو هشکده علوم غدد درون ریز و متابولیسم, دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی